一管血能不能代替穿刺？ASCO 首部 ctDNA 指南：多数时候是补充，不是替代
2026 年 6 月 18 日，美国临床肿瘤学会（ASCO）在《JCO Oncology Practice》正式发布《Circulating Tumor DNA Testing in Solid Tumors and Lymphoma: ASCO Guideline》。这是 ASCO 自 2018 年与 CAP 联合发布 ctDNA 系统综述以来，首部针对 ctDNA 在实体瘤与淋巴瘤临床应用给出的正式推荐。过去几年，"液体活检""一管血查基因"从科研快速走向临床，但"能测"不等于"该测"。这份指南，就是来划边界的。
1. 这份指南为什么重要、怎么来的（方法学与国际专家组）；
2. 5 条核心推荐：什么时候该抽血、什么时候不该；
3. 最成熟的用途：测驱动基因变异，3 种情况可替 / 补组织；
4. 阴性、不确定、与临床不符时怎么办——必须回头做组织确认；
5. 两条硬红线 + 对你（患者）的实用结论：一管血能不能代替穿刺。
一、为什么需要这份指南
ctDNA 是肿瘤细胞释放到血液中的游离 DNA 片段，抽一管血就能"侧写"肿瘤的基因变化，这就是俗称的"液体活检"。它听起来很美：无创、快速、可重复。但正因为它太好用，临床上出现了"为测而测"、用得过头、边界模糊的问题。
2018 年，ASCO 与 CAP（美国病理学家学会）曾联合做过 ctDNA 系统综述，结论是"当时出临床实践指南还不成熟"，只给了证据梳理、没给正式推荐。八年过去，证据积累到足以支撑一部指南：本次指南基于 PubMed 2017 年 1 月至 2025 年 2 月的系统综述，由多学科专家小组（含患者代表）制定，纳入 54 项 meta 分析与 22 项研究报告（含 7 项随机试验），共同主席为 Christina Lockwood 与 Stacy Gray。
ctDNA 的"临床有效性"（能否测准）已在多场景被证实——高特异性、中等敏感性，结果与组织分型整体一致；但"临床效用"（用结果能否真正改善患者结局）的前瞻证据仍然稀疏。所以这份指南的重点是：哪里有价值、哪里还在研究、哪里不该用。
二、总原则：开单前先问"这结果能用来做决策吗"
推荐 1（良好实践声明）：非临床试验场景下，ctDNA 检测仅可在"结果能直接应用于临床决策"时开展；仅用于确定临床试验入组资格，属于合理应用。
这句话是整部指南的"总开关"。它的潜台词是：避免"为测而测"。如果抽完这管血，结果既不能帮你选治疗方案、也不能调整管理策略，那就没有临床必要性——既浪费医疗资源，也可能增加你不必要的支出与焦虑。
三、最成熟的用途：测驱动基因变异，3 种情况可替 / 补组织
推荐 2（条件推荐，证据中等）：ctDNA 用于检测肿瘤驱动基因变异，在以下 3 种情况，可作一线评估、替代或补充组织检测：
- 组织检测困难 / 不可行 / 活检风险不可接受：例如肺癌病灶紧贴大血管、胰腺癌解剖位置特殊活检风险高、脑瘤无法穿刺、患者正在抗凝（深静脉血栓 / 肺栓塞）无法活检、骨转移灶脱钙后无法完成 NGS。
- 组织结果赶不上临床决策窗口：例如晚期肺癌要尽快定靶向药，组织检测周转约 2 周，ctDNA 3 天就能出结果，可先用 ctDNA 启动治疗。
- 药品获批适应症明确允许或要求用 ctDNA：例如 HR+ 晚期乳腺癌的 ESR1 突变检测，指南明确优先用血浆 ctDNA——这是监管获批的典型例子。
简单说，这三类是 ctDNA 的"主场"：组织够不着、组织太慢、或法规点名要血浆。
四、ctDNA 阴性 / 不确定 / 与临床不符 → 必须回头做组织确认
为什么？现有数据显示：非小细胞肺癌用 ctDNA 测 EGFR，敏感性约 60–70%、特异性超过 90%；结直肠癌用数字 PCR 测 KRAS，敏感性可达 80% 以上、特异性约 85%——仍有漏检空间。
还要警惕"克隆性造血"干扰：像 BRCA1/2 这类体细胞突变，可能来自造血系统而非肿瘤；而 PIK3CA 突变大多为肿瘤来源。解读时必须结合临床，避免假阳性误导治疗。
所以指南把"组织确认"写进了推荐 2 的硬性要求——这是保护患者不被漏诊的关键一道。
五、ctDNA 还能"并行"做什么：解决冲突、触发循证行动
推荐 3（条件推荐，证据低）：除了上面的驱动基因检测，ctDNA 还可在以下 2 种情况与标准诊疗"并行"使用：
- 结果能触发特定、基于循证的行动；
- 与标准诊疗评估存在冲突或模糊，可由 ctDNA 解决（例如影像怀疑复发但不确定，ctDNA 能提供补充证据）。
哪些场景已经有 RCT 证实获益？举两个指南引用的代表性例子（注意：这是"已有证据支持"的场景，不是全癌种通用）：
| 研究 | 核心结论（已有随机研究证实） |
|---|---|
| DYNAMIC （II 期结肠癌术后 ctDNA 指导辅助化疗） | ctDNA 组 2 年无复发生存非劣于标准临床病理分组，还把化疗使用率从 28% 降到 15% |
| IMvigor011 （肌层浸润膀胱癌术后 MRD 阳性、阿替利珠单抗辅助治疗） | 无病生存 HR=0.64、总生存 HR=0.59，均有显著获益 |
六、两条硬红线，严禁突破（强推荐）
推荐 4（强推荐）：除推荐 2、3 注明的情况外，ctDNA 不推荐替代任何其他形式的检测——包括组织活检、影像学复查、常规随访项目。目前没有任何场景证明"ctDNA 完全替代其他检测后患者结局不差"；反之，假阴性可能漏掉病情、假阳性可能引发不必要的焦虑。
这里要特别点破一个常见误解：ctDNA 用于 MRD（分子残留病灶）监测、复发监测、单独预后判断——除非在临床试验里，否则指南不推荐作为常规临床决策依据。部分癌种（如膀胱癌 IMvigor011）已有循证支持，但整体证据仍在积累，别把它当"包治百病"的万能指标。
推荐 5（强推荐）：除非在临床试验 / 研究中，不推荐用 ctDNA 或 cfDNA 的"比例、百分比、浓度"作为疾病负荷的替代指标来做治疗决策（比如盲目靠数值加药、换药、停药）。目前没有证据证实这些数值与肿瘤负荷线性相关，盲信数值调整方案反而可能损害你的获益。
七、还在研究、别提前乱用（指南未定方向）
指南也坦诚列出了几个"还没定论"的方向，提醒大家别提前滥用：
- MRD：定义、检测技术、检测频率都还没标准化；除膀胱癌外，其他实体瘤用 MRD 指导辅助治疗、术后监测证据不足 → 别炒作"ctDNA MRD 适用所有癌种术后管理"。
- 预后评估：多个瘤种证实 ctDNA 阳性与更差预后相关，但目前没有证据显示"测完预后后调整干预能获益" → 不能单纯为了判断预后去测 ctDNA。
- 淋巴瘤：本次指南虽纳入淋巴瘤，但现有证据大多来自实体瘤，淋巴瘤的具体应用场景要等后续细分指南更新。
- 多癌早筛（MCED）：属于开放性问题，指南未纳入适用范围。
此外，指南明确不适用于：无症状人群癌症筛查、生殖系致病变异检测、病毒相关肿瘤的病毒 DNA 检测、miRNA 等其他 cell-free 组分检测。
八、对你（患者）意味着什么：一管血能不能代替穿刺？
直接回答你最关心的问题——"一管血能不能代替穿刺？"
答案是：多数情况不能替代，而是补充。
把 ctDNA 理解成组织的"影子"更贴切：组织能做的核心判断——病理分型、免疫组化、全面基因图谱——ctDNA 在很多情况下还做不到 100% 等价。它擅长"在组织的盲区补一刀"，而不是"把组织踢出局"。
什么情况医生可能首选 / 补充抽血做 ctDNA：组织取不到或风险太高、急着定靶向药赶时间、药监要求用血浆（如 ESR1）。
什么情况必须乖乖去做活检：ctDNA 是阴性你还想确认、影像又怀疑、准备据此停 / 换治疗。
别信这类宣传："一管血查全身癌""一滴血包揽所有"——那超出了当前证据边界。
指南对患者沟通的建议也值得记一笔：结果解读要用清晰、平实的语言；管理意图和可能的结果要说清楚；给希望但不误导；解释检测的获益与负担。
ctDNA 是精准肿瘤学里一把很利的工具，但"对的患者、对的时机、对的检测"才是关键。这份 ASCO 指南不是贬低液体活检，而是把它放回它该在的位置——当补充，不当替代；当决策依据，不当营销话术。
本文基于 ASCO 于 2026 年 6 月发布的《Circulating Tumor DNA Testing in Solid Tumors and Lymphoma: ASCO Guideline》（DOI: 10.1200/OP-26-00311，JCO Oncology Practice）整理，内容仅供医疗从业者参考及公众科普使用，不构成任何个体化诊疗建议；具体检测方案与诊疗决策请遵从主诊医生专业意见。