2026 年 4 月 14 日，ESMO（欧洲肿瘤内科学会）临床实践指南委员会在 Annals of Oncology（同步 Lancet Oncology 平台）发布了更新版《转移性结直肠癌（mCRC）：诊断、治疗与随访临床实践指南》，由 Cremolini 领衔、15 位欧洲与亚洲多学科专家共同制定。这份指南最核心的一句话是：在 mCRC 确诊时，所有患者都应完成全面分子分型，且结果须在 ≤14 天内回报——分子检测不再是"可选项"，而是治疗决策不可绕开的起跑线。

一、发生了什么：一份"分子先行"的指南

这份指南覆盖 mCRC 的诊断、分子表征、分期、局部/系统治疗与随访全流程。它的底层逻辑与往年最大的不同在于：分子分型被前置到"诊断那一刻"，并且与多学科讨论、转化治疗决策深度绑定。原文给出的分子表征推荐，几乎每一条都标注了证据等级（罗马数字）与推荐强度（A/B/C/D），体现了 ESMO 一贯的"分级循证"风格。

二、核心铁律：诊断即分型，≤14 天出报告

指南原文明确：对所有 mCRC 患者，在原发灶或转移灶行分子检测 [I, A]；分子检测结果须在 ≤14 天内回报 [I, A]。这里的"分子检测"不是一个笼统概念，而是一张明确的必检清单：

三、ctDNA 的位置：补充，而非替代

指南对液体活检的定位非常克制：ctDNA 检测仅在"临床需要快速结果"或"组织活检不可行/不合适"时推荐 [III, A]。换句话说，组织仍是金标准，ctDNA 是"替补"与"加速通道"。

• 典型场景：患者一般情况差、病灶位置穿刺风险高、或需要赶在首次系统治疗前快速定 RAS/BRAF 状态。
• 抗 EGFR 再挑战前的"复查"：指南还专门推荐，在抗 EGFR 再挑战前用 ctDNA 测 RAS、BRAF，最好也包括 EGFR [II, B]——这是为了捕捉一线治疗后新出现的耐药突变。
• 不能替代的：初诊的分型仍以组织为准；ctDNA 阴性/不确定时，仍需回到组织确认（与 2026 ASCO ctDNA 指南的"阴性须组织确认"原则一致）。

四、NGS 扩围：POLE/POLD1、NTRK、RET 等泛瘤种靶点

当多基因 NGS 可及且适用时，指南建议可酌情纳入以下"泛瘤种可靶向异常"：

这一条的措辞是 "may be considered [III, C]"——即"可考虑"，证据强度低于上述必检项。它反映的是趋势：一次 NGS 全景测序，既能覆盖肠癌主线靶点，也能顺手抓住少数但可成药的泛瘤种异常，让"罕见但能治"的患者不被漏掉。ESCAT（ESMO 临床可操作性分子靶点分级）评分则帮临床判断"这个变异到底值不值得行动"。

五、DPYD：5-FU 类化疗前的"安全闸门"

指南明确：在开始 5-FU、卡培他滨或 S-1 类治疗前，须检测二氢嘧啶脱氢酶（DPYD）缺陷 [III, A]。原因很直接——DPYD 是 5-FU 代谢的关键酶，约 3%~8% 人群携带功能减弱的 DPYD 变异，这类患者用标准剂量 5-FU 类药时，毒性（严重粒细胞减少、腹泻、甚至致死性）风险显著升高。

六、多学科 + 寡转移：技术检测要服务于"治愈机会"

指南强调，所有患者确诊时须经器官特异性多学科团队（MDT）评估 [IV, A]，整合临床、影像与分子信息定方案。这一点与分子分型紧密咬合：

• 潜在可切除 / 寡转移（OMD）：治疗目标可从"姑息"转向"治愈"。可切除性须在基线（近 3 个月内高质量影像）界定，一线治疗每 2~3 个月复评；若获得极佳缓解，需再次 MDT 讨论。
• 转化治疗：若转移灶不易直接切除，可先系统治疗 8~12 周，待疾病控制后再评估局部治疗（手术/消融）可行性 [II, B]。
• 不推荐：无症状原发灶 + 不可切除同步转移者，不推荐行原发灶切除 [I, D]。

换言之，分子分型回答"用什么药"，MDT + 影像回答"能不能切、何时切"，二者共同决定患者是否拿到"转化至可切除"的治愈窗口。

七、对患者与临床意味着什么：一次检测管全程

八、总结：精准从"诊断那一刻"开始

ESMO 2026 mCRC 指南的更新，把"全面分子分型 + ≤14 天回报 + ctDNA 补位 + DPYD 把关 + MDT 转化"串成一条闭环。它传递的信号非常清晰：结直肠癌的精准治疗，不是治疗进行到一半才想起做检测，而是从诊断那一刻起，基因就已经在替你选药。对临床，是流程再前置；对患者，是"第一次治疗就踩在匹配点上"的机会。