从"查什么"到"何时查、怎么查"——一份以诊疗阶段为纲的系统性规范
来源：中华医学会检验医学分会《中华检验医学杂志》2026,49(5):530-545（DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20251204-00710）
解读视角：肿瘤病理与分子诊断（lung-cancer-pathology-expert）｜ 数据检索截至 2026-09-02
2026年5月，《肺癌常用标志物检测及临床应用专家共识（2026版）》正式刊发于《中华检验医学杂志》。这份由中华医学会检验医学分会牵头、王传新教授任组长、历时11个月编撰的共识，围绕肺癌"辅助诊断—治疗方案制定—疗效监测及预后评估"三大诊疗阶段，系统梳理了血清标志物、DNA甲基化、驱动基因、PD-L1、TMB、ctDNA、CTC 七类标志物的临床意义与实验室检测要点，并凝练成 16条推荐意见。本文在原文基础上做深度解读，重点回答三个问题：这份共识填补了什么空白、对检验与临床工作流带来了哪些可执行的改变、以及哪些地方仍存在争议或证据不足。
一、共识定位：为什么需要、填补了什么空白
肺癌是我国发病率与死亡率均居首位的恶性肿瘤。国家癌症中心数据显示，2022年我国新发肺癌 106.06万 例、死亡 73.33万 例，分别占全部恶性肿瘤的22.0%与28.5%。随着靶向与免疫治疗兴起，生物标志物已成为贯穿诊疗全程的支撑。但此前《2025 CSCO NSCLC指南》《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025）》等虽明确了基本原则，却"缺乏指导不同类型生物标志物在肺癌不同诊疗阶段如何应用的系统性文件"。
本报告的核心判断：这份共识最大的方法论突破，是以"诊疗阶段"为纲、而非以"标志物类别"为纲。它把"什么时候查、查什么、怎么查、用什么样本、多久查一次"串联成闭环，直接打通检验科与临床科室之间的信息壁垒——这正是既往指南的薄弱处。
共识的方法学严谨：启动于2025年1月，经德尔菲法专家问卷，文献检索覆盖 PubMed/Embase/Web of Science/知网/万方/维普 至2025-05-31，最终16条推荐意见按证据等级（A/B/C级）与投票同意率（>90%强推荐、70%–90%推荐）分级。证据分级清晰，是后续解读的信任基础。
二、16条推荐意见全景：以诊疗阶段为纲
16条意见按三大阶段分布：辅助诊断5条（共识1–3，含血清标志物的1条 + DNA甲基化的2条，另含方法学的共识3）、治疗方案制定8条（共识4–11）、疗效监测与预后3条（共识12–16）。下表为全景速览。
| 阶段 | 标志物/主题 | 核心推荐 | 等级 |
|---|---|---|---|
| 辅助诊断 | 血清标志物 | 联合检测提效能；ProGRP/NSE→SCLC，CYFRA21-1/SCC/CEA→NSCLC | A级·强推荐（共识1） |
| 辅助诊断 | DNA甲基化 | 肺结节良恶性鉴别可加做；样本可用肺泡灌洗液/血/痰，推荐实时荧光PCR | B/A级（共识2、3） |
| 治疗方案 | 驱动基因 | 必检9基因；晚期/新辅助/术后ⅠB–Ⅲ检测EGFR；多基因用PCR/NGS/核酸质谱；组织优先 | A级·强推荐（共识4–7） |
| 治疗方案 | PD-L1 | 免疫单药/联合前必查；IHC检测，组织为标准样本 | A级·强推荐（共识8、9） |
| 治疗方案 | TMB | 可预测免疫疗效但需统一阈值；组织NGS panel优先，bTMB不推荐常规 | B级·推荐（共识10、11） |
| 疗效监测 | 血清标志物 | 基线+动态监测；同方法同平台；随访频率1–3年/3月、4–5年/6月、5年后/年 | A级·强推荐（共识12） |
| 疗效监测 | ctDNA/MRD | 动态ctDNA定量+MRD分析；PCR查已知、NGS查未知/MRD，先验策略优先 | B级·推荐（共识13、14） |
| 疗效监测 | CTC | 数量+分子分型助疗效/预后；不单独用于早诊；需标准化质控 | B/A级（共识15、16） |
解读提示：注意证据等级差异：辅助诊断、驱动基因、PD-L1、血清动态监测、CTC质控均为 A级强推荐；而 DNA甲基化、ctDNA/MRD、TMB、CTC计数 多为 B级"推荐"——意味着这些新兴标志物的"临床决策价值"仍有待更高级别证据夯实，临床应用时不应越过证据边界。
三、辅助诊断篇①：血清标志物——联合检测与分型对应
共识明确的五大血清标志物及其组织学指向，是检验科日常工作的基础。单指标敏感度/特异度均有限，价值在于"分型对应 + 联合 + 动态"。
| 标志物 | 主要指向 | 关键要点（含干扰因素） |
|---|---|---|
| ProGRP | SCLC（特异度优） | 与SCLC分期正相关；甲状腺髓样癌/结直肠/乳腺/前列腺癌可轻度升高 |
| NSE | SCLC（阳性率65%–100%） | 溶血是假阳性重要因素，应采血后1h内分离血清；神经母细胞瘤等神经内分泌瘤亦可升高 |
| CYFRA21-1 | NSCLC（鳞癌67%、腺癌46%、大细胞67%） | 肺炎/结核/肝硬化/肾衰等良性疾病亦可升高 |
| SCC | 鳞癌（约60%） | 慢性肾病分期越重假阳性越高；标本被唾液/汗液污染可升高 |
| CEA | 腺癌最明显 | 肝胆疾病/吸烟可致假阳性；反映肿瘤负荷，利于疗效与复发监测 |
深度解读：分型对应的逻辑内核：五大标志物的组织学指向并非随机：ProGRP/NSE 指向神经内分泌型（SCLC），CYFRA21-1/SCC/CEA 指向上皮来源（NSCLC）。这与SCLC/NSCLC占85%–90% vs 13%–15%的人群结构共同构成了"初筛分流"的逻辑。但共识反复强调——单指标不能鉴别SCLC与NSCLC，联合检测才是正解，且各实验室须依试剂/仪器建立本单位的参考区间。此点直击"不同平台结果不可比"的临床痛点。
四、辅助诊断篇②：DNA甲基化——肺结节良恶性鉴别的新武器
DNA甲基化是本次共识的"增量重点"之一。其价值不在泛泛早筛，而在 精准补位LDCT的高假阳性——以高特异度减少良性结节的不必要干预。
- 证据强度：荟萃分析显示甲基化对早/晚期NSCLC特异度达85%/87%；数字PCR对性质不明结节敏感度90%、特异度82%；SHOX2/RASSF1A/PTGER4组合对腺癌/鳞癌/SCLC敏感度89.0%/87.5%/85.7%。
- 国内进展：甲基化靶向测序肺结节工具多中心前瞻性验证特异度80.8%；"甲基化+影像"多模态模型对早期(0–Ⅰ期)敏感度98%、5–10mm结节敏感度99%，使良性/不明结节侵入性手术率分别降低89%/85%。
- 已获批靶点（NMPA）：SHOX2、RASSF1A、PTGER4、HOXB4、SRCIN1。
| 检测样本 | 推荐技术 | 适用定位 |
|---|---|---|
| 肺泡灌洗液 / 血液 / 痰液 | 实时荧光PCR（强推荐） | 肺结节良恶性鉴别（B级推荐） |
| 低丰度甲基化 | 数字PCR | 抗干扰、绝对定量 |
| 全基因组筛选 | NGS panel | 通量高但需定制设计 |
解读提示：甲基化的"高特异度"恰恰补的是LDCT"高假阳性"的短板——二者是搭档而非替代。但需注意证据等级为 B级"推荐"，且NMPA获批试剂均基于实时荧光PCR（受荧光通道限制，单次位点有限），多模态模型仍属研究阶段，临床落地应分步推进。
五、治疗方案制定篇①：驱动基因必检清单与阳性率
驱动基因检测是精准靶向的前提。共识给出迄今最完整的 必检9基因清单 与扩展清单，并配齐"阳性率—靶点—方法"的落地路径。
| 基因 | 晚期阳性率 | 检测要点 |
|---|---|---|
| EGFR | 44.9%（最高） | 19del/L858R/G719X/20ins/T790M；实时荧光PCR或NGS |
| KRAS | 9.0% | G12C/G12V/G12D；实时荧光PCR或NGS |
| ALK | 6.7% | 融合（EML4等）；IHC初筛，FISH/PCR/NGS验证 |
| HER2 | 2.2% | 20号外显子突变；FISH/NGS查扩增，IHC/NGS查过表达 |
| ROS1 | 2.0% | 融合（CD74等）；IHC初筛须验证 |
| MET | 1.8% | ex14跳跃（PCR/NGS）；扩增FISH/NGS；过表达IHC |
| BRAF | 1.3% | V600；PCR/NGS，IHC可初筛 |
| RET | 1.2% | 融合（KIF5B等）；FISH/PCR/NGS |
| NTRK | 罕见 | 融合（TPR等）；IHC初筛，PCR/NGS验证 |
扩展检测（推荐而非必检）： MET扩增/过表达、NRG1 融合。值得注意，晚期肺腺癌中74.3%男性、90.8%女性至少携带上述8种驱动变异之一——这解释了为何"应检尽检"具有人群基础。
| 方法 | 优势 | 局限 |
|---|---|---|
| 实时荧光PCR | 简便、周期短、敏特高 | 仅查已知变异 |
| 数字PCR | 高敏、绝对定量、复杂背景稳健 | 成本高、自动化待提升 |
| FISH | 融合/拷贝数"金标准"、直观 | 对判读者要求高，临界信号须谨慎 |
| IHC | 快速经济 | 判读标准待统一，易假阴/假阳 |
| 核酸质谱 | 准确高、谱图清晰 | 仅查已知，广泛验证待补 |
| Sanger | 突变检测金标准、查未知 | 通量与敏感度低 |
| NGS | 通量高、多变异类型、组织足优先 | 费用高、报告解读要求高 |
深度解读：方法选择的"分层逻辑"：共识把方法学做成清晰的优先级：多基因同检→PCR/NGS/核酸质谱；组织充足→NGS优先；时效性要求高或无法NGS→实时荧光PCR。样本上坚持"组织优先，细胞学需评估肿瘤细胞比例，无法获取时方用血液等体液"。这条链路与近期ctDNA/MRD研究（如本系列曾解读的EGFR扩增对TKI疗效影响）形成呼应：组织是金标准，液体活检是重要补充，而非替代。
六、治疗方案制定篇②：PD-L1与TMB——免疫治疗的筛选与争议
免疫治疗改变了驱动基因阴性患者的命运，而筛选标志物是疗效的前提。
- PD-L1（共识8、9，A级强推荐）：晚期/转移性NSCLC在免疫单药或联合前 必查；推荐IHC检测，组织为标准样本，组织不可得时可用细胞蜡块（B级）。高表达者免疫单药获益显著，低/阴性者联合疗法更优。
- TMB（共识10、11，B级推荐）：可预测免疫疗效，但 阈值、样本类型、肿瘤异质性、平台差异 均未统一；推荐组织+循证充分的NGS panel；组织难获时可选血液bTMB，但 暂不推荐bTMB用于常规临床检测。
解读提示：TMB条款是整份共识里最"冷静纠偏"的一条。在bTMB概念一度被热炒的背景下，共识明确将其挡在"常规临床"门外——这是基于证据不足的保护性表态，也提示未来研究需先解决阈值与平台标准化，而非盲目上量。
七、疗效监测与预后篇：ctDNA/MRD 与 CTC
液体活检从"诊断"延伸到"全程管理"，是本共识的第三个重心。两类核心标志物定位清晰、边界也划得干脆。
| 标志物 | 临床定位 | 关键边界 |
|---|---|---|
| ctDNA / MRD | 动态定量+MRD分析判疗效与复发；分子分型指导耐药后治疗 | PCR查已知，NGS查未知/MRD；先验分析策略优先（B级） |
| CTC | 数量+分子分型助疗效监测与预后评估，反映克隆演化 | 不推荐单独用于早诊；技术须标准化质控（A级） |
血清标志物的随访频率被 首次量化：治疗开始后1–3年每3个月、4–5年每6个月、5年后每年检测一次，且须"同一方法、同一平台"以保动态可比。这条对长期随访管理极具操作性。
深度解读：MRD的"证据现实"：ctDNA/MRD相关推荐均为 B级"推荐"而非强推荐，说明其在"改变治疗决策"层面仍缺顶级循证。共识同时强调"肿瘤先验（tumor-informed）分析策略优先"——即先用组织找到患者特异变异、再用血检追踪，这正是当前MRD技术的主流正确路径。对临床而言：MRD适合"预警与监测"，尚不宜单独据此更改方案。
八、检测方法学：查什么、怎么查、多久查一次
共识的实用价值很大程度落在"操作规范"上。除前述分标志物方法外，以下三条是检验与临床都应掌握的底线。
- 样本类型优先级：驱动基因检测——组织优先；细胞学需先评估肿瘤细胞比例；组织/细胞学均不可得方用血液等体液（共识7，A级）。
- 干扰因素排除：NSE需防溶血（采血1h内分离）、SCC需防慢性肾病与标本污染、CEA需防肝胆疾病与吸烟——这些"假阳性来源"被共识逐一点名，是报告解读的必修课。
- 动态可比原则：疗效监测必须固定方法与平台，否则前后数值不可比（共识12，A级）。
本节一句话总结：方法学的本质是"减少噪声、提高可比"——把既往随意性强的检测行为，收敛为被循证与质控约束的标准动作。
九、深度解读：共识的突破、局限与争议
作为解读，必须既看到贡献，也指出边界。以下为本报告独立观点。
（一）三大突破
- 框架突破：以"诊疗阶段"而非"标志物"为纲，首次让检验项目与临床决策场景一一对应，弥合检验-临床鸿沟。
- 清单突破：必检9基因 + 扩展MET扩增/NRG1，把驱动基因检测从"可选"推向"应检尽检"的规范闭环。
- 边界突破：对TMB（bTMB不常规）、CTC（不单独早诊）、MRD（B级）明确划出"不滥用"的红线，体现克制与循证。
（二）三点局限与争议
- 新兴标志物证据等级偏低：DNA甲基化、ctDNA/MRD、TMB、CTC计数的核心推荐多为B级，距"指导治疗决策"尚有距离，临床不可越界解读。
- TMB阈值与平台尚未统一：共识承认此问题却未给出解法，留待技术标准化，短期内仍是落地瓶颈。
- 单分子测序等新技术仅"留白"：表1已纳入单分子测序（超长读长、避免PCR偏倚），但共识未给推荐等级，提示其仍处观察期，未来可能改写NGS格局。
本报告的临床警示：共识所有标志物均定位为"辅助"——血清标志物、CTC计数均明确"不可单独用于确诊/早诊"。任何把单一标志物当成确诊依据的做法，都违背共识初衷。
十、落地建议：给检验与临床工作流的可执行清单
检验科可立即执行
①建立本单位血清标志物参考区间；②NSCLC患者检测必检9基因，组织充足走NGS；③PD-L1用IHC、组织为标准；④NSE严格防溶血、SCC排除肾病/污染；⑤ctDNA/MRD优先肿瘤先验策略；⑥CTC检测建标准化质控体系。
临床科室可立即执行
①SCLC疑诊优先ProGRP+NSE，NSCLC优先CYFRA21-1/SCC/CEA并联合；②肺结节良恶性难辨可加DNA甲基化；③晚期/新辅助/术后ⅠB–Ⅲ患者检测EGFR以定靶向；④免疫前必查PD-L1；⑤治疗期按1–3年/3月、4–5年/6月、5年后/年规律监测血清标志物，且固定平台。
全篇一句话总结：这份共识的价值，不在于发现了新标志物，而在于把"零散的标志物知识"组织成"以患者诊疗阶段为主线的可执行规范"——它让检验知道为什么查、让临床知道怎么用，是肺癌精准诊疗基建的一次关键补位。
参考来源
[1] 中华医学会检验医学分会. 肺癌常用标志物检测及临床应用专家共识（2026版）[J]. 中华检验医学杂志, 2026, 49(5): 530-545. DOI:10.3760/cma.j.cn114452-20251204-00710.
[2] 王传新（组长/通信作者），杜鲁涛、王佳谊（通信作者）. 共识制定方法学与16条推荐意见形成过程. 同上.
[3] 国家癌症中心. 2022年中国恶性肿瘤疾病负担数据（肺癌新发106.06万、死亡73.33万）. 同上前言引用.
[4] 共识表1 驱动基因变异常用检测方法的特点与适用性（实时荧光PCR/数字PCR/FISH/IHC/核酸质谱/Sanger/NGS/单分子测序）. 同上.
[5] 共识表2 重要驱动基因的主要靶点及推荐检测方法（EGFR/KRAS/ALK/ROS1/HER2/MET/BRAF/RET/NTRK/NRG1）. 同上.
[6] 《2025 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025）》. 共识背景引用.
[7] 共识3、4–7、8–9、10–11、12–16 各条推荐意见原文（证据等级A/B与强推荐/推荐分级）. 同上.
免责声明：本解读基于已公开发表的《肺癌常用标志物检测及临床应用专家共识（2026版）》原文进行二次梳理与观点解读，仅供医疗卫生专业人士交流与学习参考，不构成任何具体诊疗方案建议。临床决策请结合患者个体情况并遵循最新指南与药品说明书。标志物检测结果的解读须由具备资质的医师与检验人员完成。